Żywienie w przewlekłej chorobie nerek
Organizm człowieka, aby prawidłowo funkcjonować, wymaga stałego dostarczania energii oraz składników pokarmowych, których źródłem jest żywność. Powszechnie stosowany sposób żywienia znacznie odbiega od zaleceń przedstawionych poniżej. Jego główną cechą jest nadmierne w stosunku do potrzeb pacjentów dostarczanie zarówno energii, jak i białka- w granicach 1-2g\kg\dobę.
Celem leczenia dietetycznego jest osiągnięcie i utrzymanie możliwie dobrego stanu zdrowia poprzez ograniczenie podaży składników pokarmowych obciążających pracę nerek i prowadzących do powstawania toksycznych produktów przemiany materii (mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego) Prawidłowa dieta może wpływać na opóźnienie postępu choroby i rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego.
Najważniejsze składniki istotne w terapii dietetycznej to: białko, energia, sód i płyny, potas, fosfor, inne składniki mineralne, witaminy. Dieta powinna zawierać wszystkie niezbędne składniki odżywcze i być norrmokaloryczna min 35 kcal\kg. m.c\24h co stanowi około 2000-2500 kcal na dobę. Ilość spożywanego białka powinno wynosić 1-2 g\kg m.c na 24h.
Powinno być to białko pełnowartościowe zawarte w mięsie i produktach mięsnych, rybach, białku jaj i produktach mlecznych. Białko pochodzenia roślinnego zalicza się do białek niepełnowartościowych. Przy spożywaniu białka w zbyt małych ilościach lub o niskiej jakości, czynność komórek ulega upośledzeniu, manifestującym się zwiększeniem podatności na zakażenia i choroby. Stosowanie diety niskobiałkowej hamuje wzrost, powoduje rozpad i zużycie własnych tkanek bez możliwości ich odnowy, co skutkuje ubytkiem masy ciała.
Źródłem energii w diecie są węglowodany złożone (kasze, makrony, pieczywo, mąka).
Tłuszcze dodane do pożywienia powinny być pochodzenia roślinnego.
Potas
Potas to pierwiastek odpowiadający w organizmie za prawidłowe funkcjonowanie mięśni i nerwów, gospodarkę wodną i równowagę kwasowo-zasadową. U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek i dializowanych zbyt duże stężenie potasu we krwi może doprowadzić do stanu zagrożenia życia. Nadmiar potasu objawia się w postaci mrowienia ust, osłabienia siły rąk i nóg. Aby wyeliminować część potasu w diecie należy stosować metodę podwójnego gotowania..
- jarzyny należy drobno posiekać
- zalać rozdrobniony produkt gorącą wodą
- odstawić do namoczenia na 30 min.
- wylać wodę w której moczyły się warzywa
- powtórzyć kilkakrotnie płukania
- zalać wodą i gotować około 5-10 minut
- odlać wodę i ponownie zagotować do miękkości.
Straty potasu w tak przygotowanym produkcie są różne i wahają się od 20-50%. Produkty będące bogatym źródłem potasu i podlegające ograniczeniu to: mleko w proszku, kakao, czekolada, orzechy, agrest, banany,brzoskwinie, morele,porzeczki, winogrona, ananasy,owoce suszone, soki owocowe, ziemniaki, buraki, bakłażan, pomidory, chrzan, keczup, grzyby, groszek, bób.
Sód
Podobnie jak potas, sód bierze udział w kurczliwości mięśni, regulacji gospodarki wodnej, oraz utrzymywaniu równowagi kwasowo-zasadowej. Bierze także udział w transporcie cukrów, aminokwasów itp. Nadmierne spożycie sodu prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, powstawania obrzęków, zatrzymania wody w organizmie oraz wzmożonego pragnienia. Sód jest rozpowszechnionym pierwiastkiem, jest także częstym dodatkiem pod postacią soli kuchennej. Produkty podlegające ograniczeniu to:
wędliny wędzone, kiełbasy, konserwy mięsne, ryby morskie, sery żółte, dania gotowe i w proszku, zawierające glutaminian sodu, benzoesan sodu. Zamiast soli kuchennej proponuje się używanie świeżych i suszonych ziół(bazylia, estragon, tymianek, imbir), doprawianie cytryną.
Fosfor
Występuje we wszystkich rodzajach pożywienia, jest ważnym elementem budulcowym kości i zębów. Niewydolne nerki tracą zdolność wydalania nadmiaru fosforu stosunkowo wcześnie, dlatego należy dość restrykcyjnie przestrzegać zaleceń dietetycznych. Fosfor ponadto jest pierwiastkiem ciężko usuwalnym z krwi, a jego nadmiar jest odczuwany dopiero po paru tygodniach lub miesiącach. Objawia się bezsennością, świądem skóry, nudnościami oraz nadczynnością przytarczyc prowadzącą do ich usunięcia. Bogate źródła fosforu to: mleko w proszku i zagęszczone, ser żółty i topiony, żółtka jaj, ryby świeże i wędzone, konserwy rybne, podroby, grzyby, suche nasiona roślin strączkowych, kasza gryczana i jęczmienna, chleb razowy, żytni, graham, kakao, czekolada, orzechy, migdały, owoce suszone, napoje gazowane, wody smakowe.
Metoda podwójnego gotowania ogranicza zawartość fosforu w produktach jednak straty są mniejsze niż w przypadku potasu i wynoszą 20-30%
Wapń
Wapń stanowi podstawowy składnik mineralny kości i zębów, uczestniczy w procesach krzepnięcia krwi, jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania nerwów i właściwego kurczenia się mięśni. U chorych z niewydolnością nerek jest to z reguły za mało, jest to spowodowane niedoborem aktywnej witaminy D3. Bezpośrednią przyczyną niedoboru wapnia we krwi jest znacznie obniżone wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i zmniejszone uwalnianie wapnia z kości. Objawami niedoboru wapnia są: tężyczka (bolesne długotrwałe kurcze mięśni) drżenie rąk i nóg, mrowienie w kończynach, uczucie zimnych rąk, zmiany zabarwienia szkliwa zębowego.
Dieta chorych z przewlekłą chorobą nerek powinna być bogata w wapń, niestety większość produktów o dużej zawartości wapnia zawiera również znaczne ilości szkodliwego dla zdrowia fosforu.
Produkty szczególnie bogate w wapń: mleko pełne w proszku, mleko zagęszczone niesłodzone, sery dojrzewające podpuszczkowe, sery topione, camembert, ser twarogowy czy, bryndza, szprot wędzony, czekolada mleczna, soja.
Magnez
Niedobór magnezu może być spowodowany małą jego ilością w diecie, złym wchłanianiem z przewodu pokarmowego, nadmierną utratą z płynami lub wydzielinami ustrojowymi.
Objawami niedoboru magnezu są: drżenie mięśni, osłabienie, depresja i brak apetytu. Absorpcja magnezu zwiększa się wraz ze wzrostem spożycia białka i laktozy. Produkty o dużej zawartości magnezu to: suche nasiona roślin strączkowych, płatki owsiane, pieczywo chrupkie, ryby, suszone śliwki, brzoskwinie, kakao, czekolada, migdały, orzeszki ziemne, mąka pszenna, razowa, kukurydza, banany, rodzynki.
Żelazo
Żelazo jest niezbędne do syntezy hemoglobiny- czerwonego barwnika przenoszącego tlen w krwinkach czerwonych. Niedobór żelaza prowadzący do niedokrwistości wynika przede wszystkim z niedostatecznego wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego.
U pacjentów dializowanych jedną z przyczyn niedokrwistości jest niewielka, aczkolwiek stała utrata krwi podczas zabiegów HD oraz pobieranie krwi do badań.
Niedoborowi żelaza można zapobiec poprzez podaż doustną lub dożylną leków zawierających ten jon. Należy pamiętać że nadmiar żelaza jest szkodliwy i może prowadzić do zatrucia. Produkty bogate w żelazo hemowe: mięso i jego podroby, ryby, drób, produkty z krwią. Produkty bogate w żelazo niehemowe: chleb razowy pełnoziarnisty, kasze gruboziarniste, warzywa liściaste, rośliny strączkowe.
Witaminy
Witaminy są substancjami niezbędnymi dla życia i uczestniczą w wielu reakcjach chemicznych przebiegających w organizmie, wspomagając działanie enzymów. Dzieli się je na dwie grupy: rozpuszczalne w wodzie i rozpuszczalne w tłuszczach. Wielokierunkowość uwarunkowań zaburzeń witaminowych powoduje, że o potrzebie suplementacji i dawkowaniu witamin decyduje lekarz.
Żywienie chorych dializowanych
Bilans wodny. Ilość wypijanych płynów to jeden z ważniejszych problemów u chorych. Nieprzestrzeganie ograniczeń może być bezpośrednią przyczyną zagrożenia życia z powodu obrzęku płuc, szybko nasilającej się duszności. Należy pamiętać że „ sucha dieta“ zawiera około 500 ml. wody którą należy doliczyć do płynów wypijanych. Ilość płynów dozwolona do wypicia ustala się na podstawie ilości wydalanego moczu + 0.5 litra płynów wypitych.
Pacjent nie może przybierać między dializami więcej niż 1,5-2 kg. Kontrolę przyjmowania płynów ustawia codzienne ważenie- różnica masy ciała z dnia na dzień nie może przekraczać 1 kg. zwłaszcza u chorych z niską diurezą.
Sposoby niwelowania uczucia suchości i pragnienia. Pić należy powoli małymi łykami, przytrzymując płyn w ustach, unikać słodkich napojów, używać małych filiżanek, rozłożyć spożycie w ciągu dnia. Przyjmować leki wraz z posiłkami, pić wodę z cytryną, ssać plasterek cytryny, kostkę lodu, cukierka, żuć gumę.
Sposoby przyrządzania potraw.
Potrawy sporządza się metodą gotowania, duszenia, pieczenia w pergaminie, w folii lub też smaży bez dodatku tłuszczu. Potraw nie podprawia się zasmażką, lecz zawiesinami z mąki lub śmietanki albo mleka. Tłuszcze (masło, oleje) dodaje się do gotowych potraw. Potrawy przygotowuje się bez użycia soli a dozwoloną ilość podaje się osobno. Mało słone potrawy będą smaczniejsze po zakwaszeniu np. sokiem z cytryny, żuru kiszonego, serwatki, kwaśnego mleka. Dużym urozmaiceniem są desery: musy owocowe, galaretki, kisiele, pieczone jabłka.
Przy zaleceniu zmniejszania picia płynów ograniczamy także spożycie zup oraz owoców.
Posiłki powinny być podawane 4 do 5razy dziennie.
Obliczanie ilości płynów:
100% płynów znajduje się we wszystkich potrawach płynnych: napoje, mleko, zupy, sosy, jogurty, kompoty, surówki, galaretki. 66% płynów znajduje się w: gotowany makaron, ryż, gotowane jarzyny, gotowane sałaty, śmietana , budynie.
50% płynów zawartych jest w: gotowane ziemniaki, wszystkie bryje, białe sery.
25% płynów zawierają: ziemniaki pieczone, potrawy smażone.
Opracowała Urszula Kowal
na podstawie publikacji „Żywienie chorych z niewydolnością nerek"- konsultanci; prof.
Franciszek Kokot, prof. Bolesław Rutkowski
Szczegółowe informacje dotyczące jadłospisów dostępne w Oddziale Nefrologii
Postępowanie z przetoką dializacyjną
Przetoka dializacyjna jest to wytworzone przez chirurga sztuczne połączenie tętnicy z żyłą, najczęściej na przedramieniu w okolicy nadgarstka lub ramienia kończyny górnej niedominującej. Połączenie to powoduje wzrost ilości krwi płynącej w żyle. W czasie dializy krew pobierana z żyły przekazywana jest do aparatu popularnie zwanego sztuczną nerką, gdzie jest oczyszczana a następnie odprowadzana do żyły. Żyła położona jest płytko pod skórą, aby była widoczna i bardzo łatwo wyczuwalna po przyłożeniu dłoni do skóry przedramienia.
Przetoka dializacyjna wytwarzana jest u osób z przewlekłą niewydolnością nerek. Z powodu różnych chorób nerki przestają pełnić swoją funkcję usuwania z organizmu szkodliwych substancji. Aby stan ten nie doprowadził do śmierci, należy wdrożyć leczenie mające na celu oczyszczanie krwi.
Najlepszą formą takiego leczenia jest przeszczepienie nerki która zastępuje choremu jego własną nerkę, wielu jednak chorych z różnych powodów wymaga leczenia innymi metodami, jednym z nich jest dializa.
Wytworzenie przetoki musi być poprzedzone następującymi czynnościami:
- należy oszczędzać kończynę przeznaczoną do wykonania zespolenia, unikać zranień, skaleczeń, nakłuwania, pobierania krwi
- zaleca się stosowanie ćwiczeń mających na celu wzmocnienie mięśni i naczyń takie jak: zaciskanie pięści, ściskanie gumowych piłeczek, zginanie i prostowanie w łokciu, unoszenie ramion przodem w górę, unoszenie ramion bokiem w górę, rozkładanie ramion i krzyżowanie na piersiach, zginanie grzbietowe nadgarstków, krążenia nadgarstkami.
Podstawowe zasady opieki nad świeżo wytworzoną przetoką stosowane przez pacjentów
- obserwacja kończyny pod kątem krwawienia, obrzęku, ucieplenia, ukrwienia
- w przypadku wystąpienia obrzęku przedramienia rękę należy w czasie spoczynku trzymać na wysokości serca, a w czasie chodzenia na temblaku
- w przypadku obrzęku lub braku tętna natychmiast fakt zgłosić lekarzowi
- kontrola poszumu w przetoce kilka razy dziennie poprzez przyłożenie dłoni do zespolenia
- unikanie unieruchomienia kończyny, ułożenie w odwiedzeniu, co zapobiega obrzękowi dłoni, prostowanie i zginanie łokcia i nadgarstka
- w 2-3 dobie po zabiegu wykonywanie prostych ćwiczeń ( ściskanie piłeczki, napinanie mięśni dłoni, zginanie i prostowanie w łokciu i nadgarstku
- zakaz leżenia na ręce z przetoką, podkładania ręki pod głowę w czasie snu lub spoczynku
- zakaz noszenia ciężkich przedmiotów, noszenia obcisłych rękawów
- zakaz noszenia na ręce z przetoką zegarków lub bransoletek
- powstrzymywanie się od drapania okolic przetoki a szczególnie miejsca wkłucia
Należy pamiętać iż każdy ucisk trwający kilka minut zatrzymuje przepływ krwi i może powodować jej zakrzepnięcie a w konsekwencji do zatrzymania działania przetoki. Na zlecenie lekarza należy przyjmować heparyny drobnocząsteczkowe które zapobiegają krzepnięciu krwi w przetoce.
Przed rozpoczęciem dializ na przetoce ważny jest tzw. okres dojrzewania przetoki który średnio trwa 3-6 tygodni, w tym czasie należy:
- zwiększyć ilość i jakość ćwiczeń do kilkudziesięciu razy dziennie
- zakładać opaskę uciskową w trakcie trwania ćwiczeń na czas 1-3 minut
- masować naczynie w trakcie ćwiczeń, zgodnie z przepływem krwi, od dołu do góry
- ćwiczyć z obciążeniem do 1,5 kg
- kontrola ciśnienia tętniczego (nigdy na ręce z przetoką)
W okresie dializoterapii nadal obowiązuje
- stosowanie ćwiczeń jak wyżej
- stosowanie maści heparynowej i uszczelniającej naczynia w dniu bez hemodializy
- przestrzeganie zasad higieny kończyny z przetoką, a także całego ciała
- ćwiczenia po dializie i usunięcie opatrunku można wykonywać po 6-8 h po zabiegu
- unikanie czynności które mogłyby spowodować uraz (noszenie walizek, toreb podróżnych)
- uprawianie sportów które nie obciążają ręki
- unikanie nadmiernego ciepła np. sauna, a także ochłodzenia, które może powodować zwężenie naczyń i ograniczenie przepływu krwi
Przetoka stanowi dla pacjenta „ linię życia“. Utrzymanie jej w dobrym stanie zależy od jego aktywnej postawy. Jest wiele rzeczy które można zrobić w swoim codziennym życiu, jak również w trakcie leczenia, aby przez wiele lat cieszyć się doskonałym samopoczuciem oraz uniknąć powikłań w procesie dializowania. Wszystkie te czynności są proste- wystarczy aby stały się one elementem codziennej rutyny.
Opracowała: Urszula Kowal
Piśmiennictwo:
„Przetoka dializacyjna, 10 pytań głównych“, autor Radosław Pietura
